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FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS, CENTINELAS Y CUASIFALLAS RELACIONADOS A LAS FASES DE PRESCRIPCIÓN, TRASCRIPCIÓN, PREPARACIÓN, ADMINISTRACIÓN Y MONITOREO DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL DE PEDIATRÍA.

Trinidad Jovita Olaya Velázquez, María Elena Hernández Méndez, Celia Barrera Chavarría, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI.

ANTECEDENTES: Los errores de medicación son probablemente uno de los tipos más comunes de error en la atención multidisciplinaria, ya que la medicación es la intervención más frecuente en la atención sanitaria. En Estados Unidos, se estima que los errores de medicación causan la muerte de 7.000 pacientes (adultos y niños por año). Varios informes publicados confirman que los errores de medicación no son raros en pediatría; un estudio significativo ha mostrado que los errores de medicación potencialmente dañinos pueden ser tres veces más comunes en la población pediátrica que en la adulta. En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, el Comité de Calidad de la Atención inicia en enero de 2010, la implementación con todo el personal de enfermería del programa VENCER II, del cual se ha detectado un notable incremento en el reporte de eventos adversos, correspondientes a medicamentos, errores que son potencialmente dañinos para el paciente pediátrico, con graves repercusiones en la salud del niño.

OBJETIVO: Describir cuales son los eventos adversos, centinelas y cuasifallas más frecuentes relacionados a las fase de prescripción, trascripción administración y monitoreo medicamentos en el hospital de pediatría CMN Siglo XXI.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizo un estudio retrospectivo, trasversal, por conveniencia, en el se incluyeron todos los eventos adversos, cuasifallas y eventos centinela, que se reportaron de noviembre del 2011 a noviembre del 2012, relacionado a las fases de prescripción, transcripción administración y monitoreo medicamentos. En la UMAE H.P CMN S XXI. Se realizo plan de análisis descriptivo de todos los reportes del formato de eventos adversos, eventos centinelas y cuasifallas, el analisis estadistica descriptiva se realizo a traves de frecuencia y porcentajes.

RESULTADOS: De total de 70 eventos que se reportaron de noviembre del 2011 a noviembre del 2012, el 14.2% fueron cuasifallas, 85.8% eventos adversos y 0% de centinelas, el 75.7% se presentaron el los servicios de hospitalización, de estos el 15.7% fueron en el 5B, el 12 % 4 D, 10%3D y 8.5%, UCIN,el grupo de edad en el que más se presentaron los eventos adversos fueron de 6ª 10 anos con un 27.1%, en el turno donde más se presentaron fue 42.9% en el turno nocturno, seguido del turno matutino con 31.4%, se presentaron 18.3% errores en la fase de prescripción el mas frecuente fue en la dosis con 63.6%, error en la fase de trascripción 5% y el más frecuente fue en la tarjeta de medicamentos con un 66.6%. en la fase de preparación fue 6.6% de este el mas frecuente fue dosis requerida con un 75%. Error en la fase administracción,fue de un 46.6% de este el más frecuente es en el tipo de medicamento con un 25%, error en el fase de monitoreo, fue de un 23.3% y el mas frecuente es el de en la velocidad de infusión con un 71.4%, tipo de medicamento con el cual se presento más errores fueron los antineoplasicos con un 18.6 seguidos de los electrolitos con un 12.9%, personal del area medica involucrado fue 88.6% personal de enfermeria, medicos18.6%, es importante mencionar que se presento 1.4 originado en la farmacia y 1.4 por un familiar ya que se dio el medicamento 2 veces.

CONCLUSIONES: Es inportante resaltar que en la literatura a nivel internacional menciona que los medicamentos de alto riesgo son los electrolitos, sin embatgo para nuestro estudio el error más frecuente es los medicamentos antineoplasicos con un 18.6% seguido de los electrolitos con un 12.9%. En las etapas en la que se presentaron más errores fueron preparación, administracción y monitoreo de medicamentos, acciones que corresponden al personal de enfermeria, por lo que es importante continuar en la capacitación sobre medicamentos y sus 7 correctos en cada una de estas fases ya que este es un indicador de calidad.